Local management with methotrexate of cesarean scar ectopic pregnancy with live embryo guided by transvaginal ultrasound: A case report / Tratamento local com metotrexato guiado por ultrassonografia transvaginal de gravidez ectópica em cicatriz de cesárea com embrião vivo: relato de caso

Summary Cesarean scar ectopic pregnancy is a rare type of ectopic pregnancy with high morbidity and mortality. Use of conservative conducts, including medical management with methotrexate, has avoided mutilating surgeries such as hysterectomy and spared the fertility of women. We report the case of a 30-year old patient with a cesarean scar ectopic pregnancy, with a live embryo, who was treated locally with transvaginal ultrasound-guided injection of methotrexate, complemented with various doses of systemic methotrexate.

Resumo A gravidez ectópica na cicatriz de cesárea é uma forma rara de gestação ectópica com elevada morbimortalidade. O emprego de condutas conservadoras, como o tratamento medicamentoso com metotrexato, tem evitado cirurgias mutiladoras, como a histerectomia, e preservado o futuro reprodutivo da mulher. Relatamos um caso de paciente de 30 anos, com gravidez ectópica em cicatriz de cesárea, com embrião vivo, tratada com injeção local de metotrexato guiada por ultrassonografia transvaginal, complementada com tratamento sistêmico com múltiplas doses de metotrexato.

Interventional radiology and endovascular surgery in the treatment of ectopic pregnancies / Radiologia intervencionista e cirurgia endovascular no tratamento das prenhezes ectópicas

The advent of interventional radiology enabled remarkable advances in diagnosis and treatment of several situations in obstetrics and gynecology. In the field of obstetrics, these advances include temporary occlusion of the iliac arteries to the management of placenta accreta and/or prior, arteriovenous fistulas after embolization of uterine curettage and management of ectopic uterine and extra-uterine pregnancies. The non-tubal ectopic pregnancy, either cervical, abdominal, ovarian or in a cesarean scar, often represents major therapeutic challenge, especially when exists a desire to maintain fertility. Despite the systemic methotrexate therapy and surgical resection of the ectopic gestational sac be the most used therapeutic options, the interventionist approach of non-tubal ectopic pregnancies, direct injection of methotrexate in the gestational sac and intra-arterial chemoembolization of uterine arteries constitute in the currently literature viable, safe, effective modalities with low morbidity, shorter hospital stay, and rapid clinical recovery. Because of little variety of materials used, and the increase in training of specialists in the area, the radiological intervention as a treatment option in ectopic pregnancies is financially viable and present considerable accessibility in the world and at most of Brazilian medical centers.

O advento da radiologia intervencionista tornou possível avanços notáveis no diagnóstico e no tratamento de diversas situações, na área de ginecologia e obstetrícia. No campo da obstetrícia, esses avanços incluem oclusão temporária das artérias hipogástricas para o manejo de placenta acreta e/ou prévia, embolização de fístulas arteriovenosas após curetagem uterina e manejo de prenhezes ectópicas uterinas e extrauterinas. A gravidez ectópica não tubária, seja cervical, abdominal, ovariana ou na cicatriz de cesárea, muitas vezes representa grande desafio terapêutico, principalmente quando há desejo de manutenção da fertilidade. As opções terapêuticas mais utilizadas para o tratamento de prenhez ectópica não tubária, são: terapia sistêmica com metotrexato e ressecção cirúrgica do saco gestacional ectópico; porém a abordagem intervencionista com injeção direta de metotrexato no saco gestacional ou quimiembolização intra-arterial das artérias uterinas, apresentam-se na literatura recente, como modalidades terapêuticas viáveis, seguras, eficazes, com baixa morbidade, menor tempo de internação e rápida recuperação clínica. Devido ao diminuto arsenal de materiais utilizados e à crescente formação de especialistas na área, a intervenção radiológica, como opção de tratamento nas prenhezes ectópicas, é financeiramente viável e apresenta acessibilidade considerável no mundo e na maioria do centros médicos brasileiros.

Complicações fetais na gemelaridade monocoriônica: quadro clínico, fisiopatologia, diagnóstico e conduta / Fetal complications in monochorionic twin pregnancy: clinical features, pathophysiology, diagnosis and management

A incidência de gemelaridade monocoriônica é de um para cada duzentos e cinquenta gestações. A placenta monocoriônica está relacionada a maior risco de complicações gestacionais, como transfusão feto-fetal, restrição seletiva do crescimento fetal, óbito fetal e gêmeo acárdico. Portanto, a avaliação criteriosa da corionicidade, o monitoramento da gestação e a detecção precoce de complicações são fatores importantes para melhorar o desfecho neonatal. Assim, o objetivo deste estudo é descrever as principais complicações fetais da gestação monocoriônica e qual deve ser a conduta obstétrica diante das diversas situações adversas. Foi realizada uma revisão de literatura dos últimos 28 anos, nas bases de dados MEDLINE/Pubmed, Scielo, LILACS e BIREME, sendo encontrados 401 artigos. Dentre estes, 28 estudos foram selecionados para esta revisão.(AU)

The incidence of monochorionic twin pregnancy is one in every two hundred and fifty pregnancies. The monochorionic placenta is associated with higher risk of pregnancy complications, such as fetal-fetal transfusion, selective fetal growth restriction, fetal death and acardiac twin. Therefore, a careful assessment of chorionicity, monitoring of pregnancy and early detection of complications are important factors to improve neonatal outcomes. Thus, the aim of this study is to describe the major fetal complications of monochorionic pregnancy and the better and what should be the obstetric approach considering the various adverse situations. A literature review of the past 28 years was performed in MEDLINE/PubMed, SciELO, LILACS and BIREME, being found 401 articles. Of these, 28 studies were selected for this review.(AU)

Parturient perineal distensibility tolerance assessed by EPI-NO: an observational study / Tolerância da parturiente à extensibilidade perineal avaliada pelo EPI-NO: estudo observacional / Tolerância da parturiente à extensibilidade perineal avaliada pelo EPI-NO: estudo observacional

Objective : To determine how parturient women tolerate the use of a perineal distensibility assessment technique using the EPI-NO device. Methods : An observational study with a total of 227 full-term parturient women was performed. During the evaluation with EPI-NO, parturient patients were asked about their sensation of discomfort. The degree of discomfort was measured using the Visual Analogue Scale, with a score from zero to 10. The Mann-Whitney test was applied to assess perineal distensibility measured by EPI-NO and the degree of discomfort caused by the test according to parity. The relation between perineal distensibility and discomfort was analyzed by using the Spearman correlation test (r). Results : The test with EPI-NO caused only slight discomfort (mean Visual Analogue Scale of 3.8), and primiparous women reported significantly greater discomfort (mean Visual Analogue Scale of 4.5) than did multiparous (mean Visual Analogue Scale=3.1), with p<0.001 women. A negative correlation was observed, in other words, the greater the perineal distensibility on the EPI-NO, the lower the pain reported by the patients (r=-0.424; p<0.001). Conclusion : The assessment of perineal distensibility with EPI-NO was well tolerated by the parturient women. .

Objetivo : Determinar como a mulher parturiente tolera o uso de uma nova técnica de extensibilidade perineal, por meio do aparelho EPI-NO. Métodos : Estudo observacional com um total de 227 gestantes a termo. Durante a avaliação pelo EPI-NO, as parturientes foram perguntadas sobre a sensação de desconforto. O grau de desconforto foi medido usando a Escala Visual Analógica, com escore entre zero a 10. O teste de Mann-Whitney foi usado para avaliar a extensibilidade perineal avaliada pelo EPI-NO e o grau de desconforto causado pelo teste de acordo com a paridade. A relação entre extensibilidade perineal e desconforto foi avaliada pelo teste de correlação de Spearman (r). Resultados : O teste com EPI-NO causou apenas leve desconforto (média da Escala Visual Analógica de 3,8), sendo que as primíparas reportaram mais desconforto de modo significativo (média da Escala Visual Analógica de 4,5) que as multíparas (média da Escala Visual Analógica de 3,1), com p<0,001. Observou-se correlação negativa, ou seja, a maior extensibilidade no EPI-NO foi acompanhada de menor dor referida pelas pacientes (r=-0,424; p<0,001). Conclusão : A avaliação da extensibilidade perineal com EPI-NO foi bem tolerada pelas parturientes. .

Gravidez ectópica cervical com embrião vivo: o uso do metotrexato é eficiente? / Cervical ectopic pregnancy with alive embryo: the use of methotrexate is effective?

A gravidez ectópica cervical é tida como de localização excepcional, representando menos de 1% das implantações ectópicas. Embora rara, constitui patologia obstétrica de elevada gravidade. Sua letalidade, no passado, atingia índices assustadores. Estabelecido o diagnóstico, a conduta clássica era a histerectomia total, pois o sangramento intravaginal oriundo do canal cervical era frequentemente mortal, diante de tentativas de tratamento conservador por curetagem e/ou sutura local, sobretudo em nulíparas, desejosas de manter a fertilidade. Mais recentemente, tem sido proposto o uso do metotrexato por via local e/ou sistêmica, por vezes associado a técnicas de ligadura e embolização arterial, como forma de evitar a cirurgia mutiladora. Este trabalho teve como objetivo buscar evidências científicas na literatura que possam avaliar a eficácia do tratamento dessas pacientes utilizando o metotrexato.

The cervical ectopic pregnancy is considered of exceptional location, less than 1% of ectopic implantations. Although rare, is extremely serious obstetric pathology. Lethality in the past, reached frightening levels. After the diagnosis, the procedure was the classic radical hysterectomy, because the bleeding originated from intravaginal cervical canal was often fatal before the attempts of conservative treatment by curettage and/or suture, especially in nulliparous women desiring to maintain fertility. More recently, it has been suggested the use of methotrexate by local and/or systemic way, frequently associated with techniques of ligation and arterial embolization, in order to avoid mutilating surgery. This study aimed to look for evidence in the scientific literature to evaluate the effectiveness of treatment of these patients using methotrexate.

Gravidez ectópica não rota: diagnóstico e tratamento. Situação atual / Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and treatment. State of art

O diagnóstico não invasivo da gravidez ectópica deve ser realizado precocemente, antes de ocorrer a ruptura tubária, combinando a ultra-sonografia transvaginal com a dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico. Diversas opções de tratamento podem ser utilizadas. Devemos respeitar as indicações tanto das intervenções cirúrgicas como do tratamento clínico. A laparotomia está indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica. A laparoscopia é a via preferencial para o tratamento da gravidez tubária. A salpingectomia deve ser realizada nas pacientes com prole constituída. A salpingostomia é indicada nas pacientes com desejo reprodutivo, quando os títulos da b-hCG forem inferiores a 5000 mUI/mL e as condições cirúrgicas forem favoráveis. O tratamento com metotrexato (MTX) é uma conduta consagrada, podendo ser indicado como primeira opção de tratamento. Os principais critérios para indicação do MTX são estabilidade hemodinâmica, b-hCG <5.000 mUI/mL, massa anexial <3,5 cm e ausência de embrião vivo. A dose única 50 mg/m² intramuscular é a preferencial por ser mais fácil, mais prática e com menores efeitos colaterais. O protocolo com múltiplas doses deve ficar restrito para os casos de localização atípica (intersticial, cervical, cicatriz de cesárea e ovariana) com valores de b-hCG >5.000 mUI/mL e ausência de embrião vivo. A indicação do tratamento local com injeção de MTX (1 mg/kg) guiada por ultra-sonografia transvaginal é na presença de embrião vivo nos casos de localização atípica. A conduta expectante deve ser indicada nos casos de declínio dos títulos da b-hCG em 48 horas antes do tratamento e quando os títulos iniciais são inferiores a 1.500 mUI/mL. Em relação ao futuro reprodutivo, existem controvérsias entre a salpingectomia e a salpingostomia. Até obtermos um consenso na literatura, orientamos às pacientes desejosas de uma futura gestação a optar pelas condutas conservadoras, tanto cirúrgicas como clínicas.

It is advisable to do the non-invasive diagnosis of ectopic pregnancy precociously, before there is the tube rupture, combining for that the transvaginal ultrasonography with the dosage of the b-fraction of the chorionic gonadotrophin. A range of treatment options may be used. Either a surgical intervention or a clinical treatment may be taken into consideration. Laparotomy is indicated in cases of hemodynamic instability. Laparoscopy is the preferential route for the treatment of tube pregnancy. Salpingectomy should be performed in patients having the desired number of children, while salpingostomy should be indicated in patients willing to have more children, when the b-hCG titers are under 5,000 mUI/mL and the surgical conditions are favorable. The use of methotrexate (MTX) is a consecrated clinical procedure and should be indicated as the first option of treatment. The main criteria for MTX indication are hemodynamic stability, b-hCG <5,000 mUI/mL, anexial mass <3,5 cm, and no alive embryo. It is preferable a single intramuscular dose of 50 mg/m², because it is easier, more practical and with less side effects. Protocol with multiple doses should be restricted for the cases with atypical localization (interstitial, cervical, caesarean section scar and ovarian) with values of b-hCG >5,000 mUI/mL and no alive embryo. Indication for local treatment with an injection of MTX (1 mg/kg) guided by transvaginal ultrasonography should occur in cases of alive embryos, but with an atypical localization. An expectant conduct should be indicated in cases of decrease in the b-hCG titers within 48 hous before the treatment, and when the initial titers are under 1,500 mUI/mL. There are controversies between salpingectomy and salpingostomy, concerning the reproductive future. Till we reach an agreement in the literature, the advice to patients who are looking forward to a future gestation, is to choose either surgical or clinical conservative conducts.

Unruptured tubal pregnancy: different treatments for early and late diagnosis

CONTEXT AND OBJECTIVE: There is evidence that ectopic pregnancies present different behavioral patterns. These distinct evolutions of ectopic pregnancies represent two different natural histories. To evaluate these evolution patterns, we compared patients undergoing medical treatment and expectant management according to their gestational age and initial beta-hCG levels. DESIGN AND SETTING: Prospective study at the Department of Obstetrics of Universidade Federal de São Paulo, a tertiary center. METHODS: Among 119 cases of unruptured ectopic pregnancies diagnosed from April 1999 to February 2004, 57 received systemic treatment with methotrexate 50 mg/m² (body surface area) intramuscularly and 62 were managed expectantly. In this study we evaluated the beta-hCG levels at presentation and amenorrhea duration. RESULTS: There was a significant difference between the two groups regarding amenorrhea duration and initial beta-hCG levels (p < 0.001). The group with decreasing beta-hCG levels (managed expectantly) had longer amenorrhea (mean: 8.87 ± 1.71 weeks) and lower initial beta-hCG levels (mean: 648.8 ± 754.7 mIU/ml). On the other hand, the group treated with methotrexate had shorter amenorrhea (mean: 6.81 ± 1.88 weeks) and higher beta-hCG levels at presentation (2642.7 ± 2315.1 mIU/ml). CONCLUSIONS: The data suggest that ectopic pregnancies can be categorized into two groups: those with early diagnosis and shorter amenorrhea, increasing or maintained beta-hCG levels over 24 and 48-hour intervals and higher beta-hCG levels requiring medical treatment; and those with late diagnosis and longer amenorrhea, decreased beta-hCG levels over 24 and 48-hour intervals and lower beta-hCG levels requiring expectant management.

CONTEXTO E OBJETIVO: A gravidez ectópica apresenta comportamentos diferentes. Para avaliar as diferentes evoluções da gravidez ectópica, nós comparamos as pacientes submetidas ao tratamento medicamentoso e à conduta expectante de acordo com a idade gestacional e os valores iniciais de beta-hCG. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo prospectivo, realizado no Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo, hospital terciário. MÉTODOS: Foram diagnosticados 119 casos de gravidez ectópica íntegra no período de abril de 1999 a fevereiro de 2004. O tratamento com metotrexato 50 mg/m² de superfície corpórea intramuscular foi realizado em 57 casos e a conduta expectante, em 62 casos. Neste estudo, nós avaliamos os valores iniciais de beta-hCG e o período de amenorréia. RESULTADOS: Houve diferença estatística significante entre os dois grupos com relação ao período de amenorréia e os valores iniciais de beta-hCG (p < 0,001). O grupo com títulos de beta-hCG em regressão (conduta expectante) apresentaram período de amenorréia mais longo (média:8,87 ± 1,71 semanas) e valores iniciais de beta-hCG mais baixos (648,8 + 754,7 mUI/ml). Por outro lado, o grupo tratado com metotrexato teve período menor de amenorréia (média 6,81 + 1,88 semanas) e valores de beta-hCG mais altos (2642,7 +2315,1 mUI/ml). CONCLUSÕES: Os resultados deste estudo sugerem que a gravidez ectópica pode ser categorizada em dois grupos: aquelas com diagnóstico precoce com período curto de amenorréia e valores elevados de beta-hCG que requerem tratamento com metotrexato, e aquelas com diagnóstico tardio com período longo de amenorréia e valores baixos de beta-hCG que requerem a conduta expectante.

Tubal patency following surgical and clinical treatment of ectopic pregnancy

CONTEXT AND OBJECTIVE: As there is little information about fertility outcomes among women following clinical treatment (methotrexate and expectant management) and surgery (salpingectomy) consequent to ectopic pregnancy, we evaluate the results from hysterosalpingography subsequent to treatment. The objective was to evaluate contralateral tubal patency using hysterosalpingography following surgery and clinical treatment of tubal pregnancy. DESIGN AND SETTING: This was a prospective study at the Department of Obstetrics of Universidade Federal de São Paulo, a tertiary center. METHOD: Among 115 patients who underwent hysterosalpingography following surgery and clinical treatment of tubal pregnancy between April 1994 and February 2002, 30 were treated with a single intramuscular dose of methotrexate (50 mg/m²), 50 were followed up expectantly and 35 underwent salpingectomy. RESULTS: The patency of the ipsilateral tube was 84 percent after methotrexate treatment and 78 percent after expectant management. In addition, contralateral tubal patency was 97 percent after methotrexate treatment, 92 percent after expectant management and 83 percent after salpingectomy. There were no statistically significant differences between the clinical treatment and surgery groups. CONCLUSIONS: The findings from this study suggest similar contralateral tubal patency rates following salpingectomy, methotrexate treatment and expectant management.

CONTEXTO E OBJETIVO: Como existem poucas informações a respeito do futuro reprodutivo das pacientes tratadas de gravidez ectópica através do tratamento clínico (metotrexato e conduta expectante) e da cirurgia (salpingectomia), avaliamos as histerossalpingografias após o tratamento da gravidez ectópica. O objetivo foi avaliar a permeabilidade da tuba contralateral pela histerossalpingografia após o tratamento cirúrgico e clínico da gravidez tubária. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo prospectivo realizado no Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (centro terciário). MÉTODOS: Foram realizadas 115 histerossalpingografias após o tratamento clínico e cirúrgico da gravidez tubária no período de 1994 a 2002, sendo que 30 após o tratamento com dose única de metotrexato (50 mg/m²) intramuscular, 50 após a conduta expectante e 35 após a salpingectomia. RESULTADOS: A permeabilidade tubária ipsilateral foi de 84 por cento após o tratamento com metotrexato e de 78 por cento após a conduta expectante. A permeabilidade da tuba contralateral foi de 97 por cento após o tratamento com metotrexato, 92 por cento após a conduta expectante e 83 por cento após a salpingectomia. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos de tratamento cirúrgico e clínico. CONCLUSÃO: Os dados deste estudo sugerem que a permeabilidade tubária contralateral é similar após a salpingectomia, o tratamento com metotrexato e a conduta expectante.

Abortamento séptico: ainda um problema de saúde pública / Septic abortion: still a problem of public health

O abortamento é síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação, definida como interrupção da gravidez antes de atingida a viabilidade do concepto. Pode ser classificada em evitável e inevitável, sendo que, nesta forma, o produto conceptual perde a vitalidade. A forma inevitável pode ser completa ou incompleta, na qual a existência de restos intrauterinos pode complicar com infecção localizada ou generalizada, com flora geralmente polimicrobiana, caracterizando o abortamento séptico. O diagnóstico é baseado em dados clínicos e laboratoriais, sendo que a introdução da antibioticoterapia deve ser o mais precoce possível. Alguns casos não apresentam resposta satisfatória ao tratamento clínico, evoluindo com sepse e insuficiência renal aguda (IRA), sendo então necessária a histerectomia

Gravidez ectópica após uso de contracepção de emergência: relato de caso / Ectopic pregnancy after use of hormonal emergency contraception: a case report

Gravidez ectópica é a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina; impõe diagnóstico precoce e assistência de urgência. Gravidez ectópica com corpo lúteo contralateral presume ocorrência de transmigração do zigoto para a tuba uterina do lado oposto, o que pode ser responsável pela sua ocorrência. Em 1994, o levonorgestrel teve sua eficácia comprovada como superior à dos outros métodos para contracepção de emergência. É relatado caso de paciente de 27 anos que apresentou gravidez ectópica, de localização tubária, com corpo lúteo contralateral, após uso de contracepção de emergência por falha do método anticoncepcional de escolha (preservativo masculino). Foi realizado tratamento cirúrgico conservador por videolaparoscopia, com boa evolução após a cirurgia

Relação entre a espessura endometrial e os níveis do beta-HCG com a resposta ao tratamento da gravidez ectópica com metotrexato / Relationship between endometrial thickness and beta-HCG levels in the response to treatment of ectopic pregnancy with methotrexate

OBJETIVO: avaliar a relação entre os níveis séricos do hormônio gonadotrópico coriônico (beta-hCG) e a medida da espessura endometrial, em pacientes submetidas ao tratamento de gravidez ectópica com metotrexate. MÉTODOS: estudo clínico prospectivo, no qual foram avaliados os títulos do beta-hCG e a maior medida da espessura endometrial no eixo longitudinal uterino por meio da ultra-sonografia transvaginal, em 38 pacientes com gravidez ectópica íntegra, com diâmetro < 3,5 cm, com estabilidade hemodinâmica e aumento dos níveis do beta-hCG num intervalo de 24-48 horas. Todas receberam terapia com dose única de metotrexate (50 mg/m² intra muscular). Foram comparadas as médias dos valores do beta-hCG e da espessura endometrial, das mulheres que evoluíram com sucesso do tratamento e com aquelas que apresentaram insucesso terapêutico. Posteriormente, foi avaliada a diferença entre as médias dos valores séricos do beta-hCG segundo a espessura endometrial (<10,0 mm e >10,0 mm), independente da resposta terapêutica. Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student. RESULTADOS: as médias dos valores iniciais do beta-hCG das 28 mulheres que apresentaram resposta terapêutica medicamentosa foi de 1936,2 mUI/ml, significativamente menor do que a média das 10 mulheres sem resposta, 6831,3 mUI/ml (<0,04). Da mesma forma a média da espessura do endométrio foi significativamente menor nas mulheres com resposta d que naquelas sem resposta, 6,4 mm e 11,7mm respectivamente (p<0,01). A média dos valores do beta-hCG das mulheres com espessura endometrial <10,0 mm foi 2008,7 mUI/ml, significativamente menor que daquelas com endométrio >10,0 mm, cuja média foi de 6925,9 mUI/ml. CONCLUSÕES: a medida da espessura endometrial avaliada pela ultra-sonografia sofre influência dos níveis séricos do beta-hCG, se mostrando valiosa como fator orientador adicional na indicação do tratamento medicamentoso com metotrexate na gravidez ectópica íntegra.

Controversias na indicação do metotrexato para o tratamento medicamentoso da gravidez ectópica / Controversies over the use of methotrexate for the medical treatment of ectopic pregnancy

A Gravidez ectópica ainda atinge 1 em cada 100 gestações normais. Os avanços no diagnóstico a partir da dosagem do B-hCG e da ultra-sonografia transvaginal, permitem seu diagnóstico precoce, propiciando condutas conservadoras, entre elas o tratamento clínico com metotrexato. Além de promover redução dos custos na terapia da gravidez ectópica, o tratamento com metotrexato apresenta resultados bastante satisfatórios. Segundo nosso ponto de vista, a chave para diminuirmos os casos de falhas deste tratamento são o diagnóstico precoce e a adequada seleção de pacientes, contudo ainda não existem padrões definidos para a adequada escolha dessas pacientes, gerando controvérsias a respeito de seu emprego. A partir de nossa análise sugerimos que o metotrexato deva ser utilizado preferencialmente por via intramuscular (quando o diagnóstico for clínico), em esquema de doses múltiplas. Com relação a escolha das pacientes devemos dar preferência a casos com ausência ou pouca dor, que apresentem valores baixos do B-hCG e da progesterona, em casos em que a massa anexial mede menos que 3,5cm e não contenha embrião vivo, a espessura endometrial não seja grande, em pacientes hemodinamicamente estáveis e quando à dopplervelocimetria apresente fluxo trofoblástico no máximo até 2/3 da circunferência da massa anexial

Espessura endometrial como fator orientador do tratamento clínico da gravidez tubária íntegra / Endometrial thickness as an orienting factor for the clinical treatment of unruptured tubal pregnancy

Objetivos: avaliar a contribuição da medida da espessura endometrial como fator orientador do tratamento clínico da gravidez tubária íntegra. Métodos: estudo observacional longitudinal, no qual se avaliou a maior medida da espessura endometrial em milímetros, no eixo longitudinal uterino, por meio da ultra-sonografia transvaginal, parâmetro que foi correlacionado com a evolução dos casos. Foram incluídas no estudo 181 pacientes que respeitaram os critérios de utilização para o tratamento clínico (expectante ou medicamentoso com metotrexato). Por meio do teste t de Student avaliamos a diferença entre a média da espessura endometrial dos casos que evoluíram com sucesso da terapêutica e a dos casos com fracasso do tratamento. Resultados: a média dos valores da espessura endometrial das pacientes que evoluíram com sucesso do tratamento medicamentoso (31 casos) foi 6,4 mm, ao passo que a média entre as que evoluíram com falha do tratamento foi de foi 11,5 mm. A diferença entre os valores foi significante. Já a média da espessura do grupo com sucesso da conduta expectante (128 casos) foi 9,0 mm, ao passo que a média entre as pacientes para as quais houve fracasso foi 9,6 mm. A análise estatística destes valores mostra que näo há diferença significante. Conclusões: a maior medida da espessura endometrial no eixo longitudinal uterino por meio da ultra-sonografia transvaginal mostrou validade como novo fator orientador do tratamento medicamentoso nas pacientes com diagnóstico de gravidez tubária íntegra, podendo se tornar ferramenta útil e auxiliar na indicação do uso do metotrexato. No entanto, a espessura não mostrou validade como fator orientador do estabelecimento da conduta expectante

Cómo seleccionar los casos para tratamiento del embarazo ectópico con dosis única de metotrexato / How to select the cases for the treatment of ectopic pregnancy with a simple dose of methotrexate

Se pretendió evaluar la eficacia de un índice orientador para el tratamiento sistémico del embarazo ectópico integral con dosis única de metotrexato, con el fin de seleccionar mejor los casos para el tratamiento médico. Fue realizado un estudio longitudinal en 50 pacientes. Los criterios de inclusión fueron: estabilidad hemodinámica; masa anexa ó 3,5 cm; deseo de embarazo futuro y consentimiento firmado para participar en el estudio. Las pacientes fueron tratadas con dosis única de metotrexato (50 mg/m² IM). Fue elaborado un índice orientador del tratamiento sistémico con metotrexato, basado en los siguientes parámetros: 1) valores iniciales de ß-hCG; 2) aspecto de la imagen por ultrasonido (hematosalpinge, anillo tubario, embrión vivo); 3) mayor diámetro de la masa anexa; 4) flujo vascular a través del Doppler color. Cada parámetro recibió puntuación de 0 a 2. Se adjudicó el grado 0 al elemento de pronóstico desfavorable; el grado 2 fue destinado a parámetros favorables y el grado 1 para situaciones intermedias. El índice de éxito con la dosis única fue del 80 por ciento (40/50 pacientes). En el presente estudio el valor de corte fue de 5, porque la mayoría de las pacientes con resultados = 5 evolucionaron con éxito (39/40-97,5 por ciento); en cuanto a los inferiores a 5 fracasaron en su totalidad. El índice orientador ayudó a indicar los mejores casos para el tratamiento médico. No se aconseja por lo tanto, cuando el resultado sea inferior a 5; por otro lado, se puede predecir buena evolución del tratamiento cuando el resultado fuera superior o igual a 5

Tratamento clínico da gravidez ectópica íntegra com dose única de metotrexato: quando indicá-lo? / Clinical treatment of integral ectopic pregnancy with single dose of methotrexate: when to indicate?

O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia de um índice orientador do tratamento sistêmico da gravidez ectópica íntegra com dose única de metotrexato com o intuito de melhor selecionar os casos para o tratamento medicamentoso. Foi realizado estudo longitudinal em 40 pacientes. Os critério de inclusão foram: estabilidade hemodinâmica; massa anexial /= 5 evoluíram com sucesso (29/30-97 por cento), ao passo que notas inferiores a cinco estiveram todas relacionadas com o fracasso. O índice orientador ajuda-nos a indicar os melhores casos para o tratamento medicamentoso. Não o aconselhamos, portanto, quando a nota for inferior a cinco; por outro lado, podemos predizer boa evolução do tratamento, quando a nota for superior ou igual a cinco.